راه های درمانی و تشخیص بیماری آسم

پاتوفیزیولوژی

محدودیت جریان هوا عمدتاً به علت انقباض برونش هاست ، اما ادم مجاری هوایی، احتقان عروقی ، و انسداد مجاری به وسیله اگزودا هم می توانند موجب این امر شوند . این موضوع منجر به کاهش حجم بازدمی فشاری در یک ثانیه () ، نسبت (  ) به ظرفیت حیاتی فشاری (FVC) و قله جریان بازدمی (PEF) و همین طور افزایش مقاومت مجاری هوایی می شود .

بسته شدن زودرس  مجاری هوایی محیطی منجر به پرهوایی (احتباس هوا) و افزایش حجم باقی مانده (به ویژه در تشدیدهای حاد و در آسم شدید و پایدار) می­شود. در موارد شدیدتر آسم ،‌کاهش تهویه و افزایش جریان خون ریوی منجر به عدم تناسب تهویه و خونرسانی و پرخونی برونشیال می شود. نارسایی تهویه حتی در بیماران مبتلا به آسم خیلی شدید ، هم ناشایع است و  شریانی بر اثر افزایش تهویه کاهش می یابد (هریسون ، 2012).

2-1-1-3-1-افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی

AHR اختلال فیزیولوژیک بار آسم می باشد و بیانگر پاسخ بیش از حد منقبض کنندگی برونشی نسبت به محرک های استنشاقی متعدد (که بر مجاری هوایی طبیعی هیچ اثری ندارند) می باشد. افزایش)  AHR  (به تناوب علائم آسم مربوط است ؛ افزایش پاسخ دهی انقباس برونشی در استفاده از تنگ کننده های برونشی مستقیم نظیر هیستامین و متاکولین که باعث انقباض صاف مجاری هوایی می شوند، دیده می شود ،‌ولی این موضوع به طور بارز در بسیاری از محرک های غیر مستقیم که منجر به آزاد شدن منقبض کننده های عروقی از ماست سل ها می شود و یا اعصاب حسی را فعال می کند ، نیز دیده می­شود . به نظر می رسد که اکثر محرک های علائم آسم شامل آلرژن ها ، ورزش ، هایپرونتیلاسیون ، مه دود (از طریق فعال کردن ماست سل ها)،‌ گردو غبار آزادنده، و سولفور دی اکساید ( از طریق رفلکس کولینرژیک)،‌ به طور غیر مستقیم عمل می نمایند(هریسون ، 2012 .م).

2-1-1-3-2- ویژگی های بالینی و تشخیصی

علائم بارز آسم شامل ویزینگ، تنگی نفس سرفه می­باشند که خود بخود و یا با دارو تغییر می­کنند. علائم ممکن است شب ها بدتر شوند و بیماران معمولاً در ساعت های اولیه صبح بیدار می گردند. بیماران ممکن است سختی در پر کردن ریه هایشان از هوا را بیان نمایند. در بعضی بیماران افزایش تولید موکوس وجود دارد، این موکوس به طور معمول چسبنده است افزایش تنفس و استفاد ه از عضلات کمکی تهویه دیده شود . علائم اولیه بیماری ممکن است قبل از حمله وجود داشته باشد، این علائم شامل خارش زیر چانه ، احساس ناراحتی در بین دو کتف و یا ترس غیر قابل توجیه (احساس حادثه بد قریب الوقوع) می باشد.

علائم شاخص فیزیکی معمولاً دمی و تا حد زیادتری بازدمی و رونکای در سراسر قفسه سینه می باشند و پر هوایی ممکن است وجود داشته باشد . بعضی از بیماران ، به ویژه بچه ها، ممکن است با سرفه های بدون خلط مراجعه کنند ( واریانت سرفه ای آسم) . وقتی  آسم تحت کنترل باشد ، ممکن است هیچ نوع یافته فیزیکی غیر طبیعی مشاهده نشود (هریسون ، 2012 .م).

2-1-1-4-تشخیص

تشخیص آسم ممولاً  از روی علائم متعدد و متناوب اسنداد مجاری هوایی آشکار است ، اما معمولاً توسط اندازه گیری عینی عملکردی ریوی تأیید می شود (هریسون ، 2012 .م).

2-1-1-4-1-تست های عملکرد ریوی

اسپیرومتری ساده محدودیت جریان هوا را با کاهش مقادیر (  [4] )، ‌نسبت ( ) ( ) و ( PEF ) تأیید می نماید . برگشت پذیریتوسط افزایش بیش از( 12%‌ ) و ( ml 200 ) در میزان (  )،‌ پانزده دقیقه بعد از مصرف – آگونیست کوتاه اثر استنشاقی ، یا در بعضی بیماران بعد از دو تا چهار هفته درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی (OCS[5]) (پردنیزون یا پردنیزولون mg40 – 30 در روز) ، تعیین می­شود. اندازه گیری ( PEF ) ،‌ دوبار در روز ، می تواند واریان های با ریتم روزانه انسداد مجاری هوایی را مشخص نماید .

لوپ های حجم – جریان ،‌کاهش قله جریان و کاهش حداکثر جریان بازدمی را نشان می­دهند. سایر تست های عملکرد ریوی ، به ندرت مورد نیاز می باشند، اما پلتیسموگرافی کل بدن،  افزایش مقاوم مجاری هوایی را نشان می دهد و ممکن است افزایش ظرفیت کلی ریه و حجم باقی مانده را نمایش دهد. انتشار گاز معمولاً نرمال است، اما ممکن است افزایش اندکی در تبادل گاز در بعضی بیماران دیده شود. (هریسون ،  2012 .م).

2-1-1-4-2-پاسخ دهی مجاری هوایی

AHR افزایش یافته معمولاً توسط چالش متاکولین یا هسیتامین همراه با محاسبه غلظت محرک که موجب کاهش (  ) تا ( 20% ) می گردد، () ، اندازه گیری می­شود. این عمل به ندرت در کارآزمایی بالینی مفید است، اما می تواند در تشخیص افتراقی سرفه مزمن و وقتی  که در تظاهر نرمال تست های عملکردی ریوی  تردید وجود دارد، به کار گرفته شود. گاهی تست ورزش برای اندازه گیری انقباض برونشی بعد از فعالیت، در صورتی که تاریخچه  برجسته ای از ( EIA ) وجود داشته باشد، انجام می شود . چالش آلرژن به ندرت مورد نیاز است و اگر قرار است عوامل شغلی خاصی شناسایی شوند، فقط باید توسط متخصص انجام شود(هریسون ، 2012 .م).

2-1-1-4-3-تست های خون

تست های خونی معمولاً کمک کننده نیستند ( IgE ) کل سرم و ( IgE ) خاص در مقابل آلرژن های استنشاقی (RAST) ممکن است در بعضی بیماران اندازه گیری شوند (هریسون ، 2012.م).

2-1-1-4-4-تصویر برداری

رونتگن گرافی قفسه سینه معمولاً نرمال است ولی در بیماران با بیماری شدیدتر ممکن است پرهوایی ریه ها را نشان دهد. در تشدید ممکن است شواهدی از پنوموتوراکس وجود داشته باشد . سایه ریه معمولاً بیانگر پنومونی یا اینفلتراسیون ائوزینوفیلی در بیماران مبتلا به آسپرژیلوسیس برونکوپولموناری است. ( CT ) با قدرت تفکیک بالا ممکن است مناطقی  از برونشکتازی را در بیماران مبتلا به آسم شدید نشان دهد و ممکن است ضخیم شدن دیواره های برونشی وجود داشته باشد، اما این تغییرات برای آسم تشخیصی نیستند. (هریسون ، 2012.م).

2-1-1-4-5-تست های پوستی

تست های پوستی با خراش جزئی (Prick test) در آسم آلرژیک ، نسبت به آلرژن های استنشاقی شایع ، مثبت هستند و در آسم درونزاد، منفی می باشند، ولی در تشخیص کمک کننده نیستند . پاسخ های مثبت پوستی ممکن است در قانع کردن بیماران برای انجام دادن سنجش های اجتناب از آلرژن ، مفید باشد (هریسون ، 2012.م).

2-1-1-4-6-نیتریک اکسید بازدمی

(NO ) بازدمی در حال حاضر به عنوان آزمون غیر تهاجمی برای اندازه گیری التهاب ائوزینوفیلی راه های هوایی استفاده می شود سطوح معمولاً افزایش یافته ( NO ) بازدمی در آسم توسط ( ICS ) کاهش می­یابند. بنابراین این آزمون می تواند کمپلیانس درمان را ارزیابی کند. همچنین می­تواند در تشخیص درمان ضد التهابی ناکافی کمک کننده باشد (هریسون ، 2012.م).

2-1-2-ذهن آگاهی

ذهن آگاهی یا حضور ذهن به معنای آگاهی از افکار، رفتار، هیجانات و انگیزه­ها است به طوری که بهتر بتوانیم آن­ها را مدیریت کنیم و سامان دهیم. به عبارت دیگر ذهن آگاهی به معنای توجه کردن به شیوه­ای خاص است. یعنی توجه و تمرکزی که در آن سه عنصر زیر دخالت دارند:

  • بودن در حال حاضر
  • هدفمند
  • بدون قضاوت.

این نوع توجه منجر به افزایش آگاهی، شفافیت و وضوح آگاهی و پذیرش واقعیت موجود می­شود. حضور صحیح ذهن بدان معنا است که شخص آگاهی خود را از گذشته و آینده قطع کند و به زمان حال حاضر معطوف کند. زمانی که فرد در حال حاضر حضور داشته باشد، واقعیت را با تمام جنبه­های درونی و بیرونی­اش می­بیند و درمی­یابد؛ ذهن به دلیل قضاوت و تعبیر و تفسیرهایی که انجام می­دهد دائمأ در حال نشخوار افکار و گفتگوی درونی است. (محمدخانی و خانی­پور، 1391 ).

ذهن آگاهی به معنی توجه کردن به زمان حال به شیوه ای خاص، هدفمند، خالی از قضاوت به همراه پذیرش بدون داوری در مورد تجربه های در حال وقوع در لحظه کنونی است ( کابات زین،    2003.م). ذهن آگاهی یعنی بودن در لحظه با هر آنچه اکنون هست، بدون قضاوت و اظهار نظر درباره آنچه اتفاق می­افتد، یعنی تجربه واقعیت محض بدون توضیح. ذهن آگاهی را می­توان بعنوان یک شیوۀ «بودن» یا یک شیوۀ « فهمیدن » توصیف کرد که مستلزم درک کردن احساسات شخصی است ( بیر ،2003 .م). به نظر تیزدیل و همکاران (2000 .م)، مهارت­های آموخته شدۀ کنترل توجه، در مراقبه ذهن آگاهی می­توانند در پیشگیری از بازگشت دوره­های افسردگی اساسی سودمند باشند. در این روش به افراد افسرده آموزش داده می­شود که افکار و احساسات خود را بدون قضاوت، مشاهده کنند و آن­ها را وقایع ذهنی ساده­ا­ی ببینند که می­آیند و می­روند، به جای آنکه آن­ها را به عنوان قسمتی از خودشان یا انعکاسی از واقعیت در نظر بگیرند، این نوع نگرش به شناخت­های مرتبط با افسردگی، مانع تشدید افکار منفی در الگوی نشخوار فکری می­شود.

ذهن آگاهی برگرفته از ابعاد مختلف سنت­های معنوی کهن است. یکی از این سنت­های معنوی بودایسم است. بر اساس باورهای رایج بوداییان، بودایسم؛ یک سنت منسجم از سلوک در راهی است که به سمت درک رنج می­رود و به شروع و پایان درد و رنج معطوف می شود و ابزاری است که انسان از آن برای آزادی خود از رنج روز افزون و مشکلات و دردهای موجود متوسل می­شود (کرین،، 1964)

در درمان (MBCT ) بیماران افسرده یاد می­گیرند که چطور به طور متفاوتی با افکار و احساسات منفی­شان رابطه برقرار کنند و روی تغییر محتوای باورها و فکرها متمرکز می­شوند. همچنین یاد می­گیرند که افکار خودآیند، عادت­ها، نشخوارهای ذهنی، فکرها و احساسات منفی را چگونه تغییر دهند و نسبت به آن­ها آگاه باشند و در چشم انداز وسیع­تری افکار و احساسات خود را ببینند ( تیزدیل و همکاران، 2000 .م). پژوهشگران طیف وسیعی از اختلالات جسمی و روانی را با به کارگیری شیوۀ درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی درمان نموده­اند. نتایج بدست آمده، گواه تأثیر بسزای روش شناخت­درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی در درمان اختلالات خلقی و اضطرابی است ( هافمن و همکاران، 2010 .م) و ( نزو ،نزو، ترونزوو مک کلار ،2010 .م).

پیشگامان این روش درمان از آن در کاهش استرس بهره جستند و هوشیاری آگاهانه که در این روش معرفی می­شود، از محتوای باورهای بودایی با دوهزاروپانصد سال قدمت برگرفته شده که با اصول علمی درمان شناختی و رفتاری تلفیق شده اند و از روش­های کاهش استرس مبتنی بر حضور ذهن کابات زین نیز استفاده نموده است.

ذهن آگاهی شکلی از مراقبه است که ریشه در تمرینات معنوی بودا دارد که در کار بالینی مورد استفاده قرار گرفته است. مراقبه ذهن آگاهی شامل مشاهده تجارب گستره کنونی فرد، یعنی احساسات جسمانی، افکار و عواطف او است (  بائر ، 2003 .م).

هدف این درمان مانند شناخت­درمانی تغییر در محتوای افکار نیست بلکه هدف آن ایجاد یک نگرش یا رابطۀ متفاوت با افکار احساسات و عواطف است که شامل حفظ توجه کامل و لحظه به لحظه و نیز داشتن نگرش همراه با پذیرش و به دور از قضاوت است. فرضیه اساسی شناخت­درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی آن است که ذهن دارای دو نوع ذهنیت است که از طریق آن­ها می­تواند به پردازش تجربه بپردازد. این دو شامل: ذهنیت بودن و ذهنیت انجامی است. (محمدخانی و همکاران، 1391)

به طور کلی، در درمان شناختی مبتنی بر حضور ذهن، هدف آن است که بیمار بتواند افکارش را تنها به صورت افکار محض در نظر بگیرد و آن­ها را از نوع رویدادهای ذهنی قابل آزمون ببیند و قادر شود؛ وقوع این رویدادهای ذهنی منفی را از پاسخ­هایی که آنها معمولاً برمی انگیزانند، جدا کنند و در نهایت معنای آن­ها را تغییر دهد. به عبارت دیگر در شناخت­درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی سه هدف اساسی دنبال می شود:

الف) تنظیم توجه

ب)توسعه آگاهی فراشناختی

ج) تمرکززدایی و توسعه پذیرش حالت­ها و محتویات ذهنی (محمدخانی و همکاران 1391).

ماهیت افکار هر چقدر هم منفی باشد به خودی خود مشکل اصلی محسوب نمی­شوند، بلکه این شیوه واکنش به آن­ها از طریق فعال­شدن یک حالت ذهنی مبتنی بر تشخیص تفاوت­هاست که موجب تداوم و تشدید افکار منفی می­شود. حضور ذهن به بیمار کمک می­کند با تسهیل در شناسایی به موقع الگوهای افکار، احساسات و حس­های بدنی آن­ها را در مرحله مناسبی پیش از توسعه و بسط یافتن خنثی کند. پرورش آگاهی به این شیوه بیماران را قادر می­سازد تا آشکارا تر برانگیخته شدن واکنش­های نشخواری و منفی را مشاهده کنند و بتوانند از چنین الگوهای فکری تمرکز زدایی کنند و به آن­ها به عنوان رویدادهای ذهنی بنگرند که بازنمایی­های از واقعیت نیستند

ذهن آگاهی یک درمان روانشناختی جدید است که بر پایه تکنیک­های مراقبه و شامل توجه کردن به شیوه خاص یعنی هدفمند، در زمان کنونی، بدون قضاوت است ( کابات زین، 1994.م ). همچنین به معنای آگاهی کامل فرد از دنیای درونی و بیرونی خود از جمله افکار، احساسات جسمانی، هیجانات، اعمال و محیط اطراف است و فرد باید آن­ها را به همان صورتی که وجود دارند، در نظر بگیرد (چیسا و مالینوسکی،  2011 .م).

گلمن(2005 .م) می­گوید” آگاهی از تجربه زمان حال، توأم با پذیرش، هوشیار بودن نسبت به واقعیت، مواجه با ذات تجربه و دیدن امور است به گونه­ای که برای اولین بار دیده می­شوند، ذهن آگاهی است. بودن در لحظه با هر آنچه اکنون هست، بدون قضاوت و اظهار نظر درباره آنچه اتفاق می­افتد (کابات زین، 2003 .م). شیوۀ «بودن» یا یک شیوۀ « فهمیدن » که مستلزم درک کردن احساسات شخصی است و فرد را به ایجاد رابطه متفاوت با تجربه احساسات درونی و حوادث بیرونی، از طریق ایجاد آگاهی لحظه به لحظه و جهت­گیری رفتاری مبتنی بر مسئولیت عاقلانه به جای واکنش پذیری اتوماتیک، قادر می­سازد ( کابات زین، 2003 .م). فرایندی که داشتن توجه بدون قضاوت به رویدادهای درونی و بیرونی است که در لحظه به وجود می­آیند. رویدادهای درونی شامل افکار، هیجانات، ادراکات و احساسات جسمانی و رویدادهای بیرونی شامل تجارب محیطی، موقعیتی و بین فردی است ( کابات زین، 2005 .م).

این مطلب مشابه را هم بخوانید :   همه چیز در مورد جراحی زیبایی

افراد دارای اختلالات افسردگی و اضطرابی، تجارب درونی­شان شامل، افکار، عواطف و احساسات فیزیولوژیکی را منفی ارزیابی می­کنند و اغلب از راهبرد فرار یا اجتناب از این تجارب استفاده می­کنند. به کار بردن این راهبرد اثرات متناقضی به همراه دارد، به گونه­ای که هم موضوعات مورد اجتناب ( افکار، هیجانات و احساسات فیزیولوژیکی) را افزایش می­دهد و هم با ناراحتی روان­شناختی بیشتری همراه می شود ( هیز، بیست، کورن، زتل، روزنفارد، کوپر و گرانت، 1999 .م). در واقع مشکلات افراد در اثر واکنش­های قضاوتگرانه نسبت به حالت­های درونی­شان پدیدمی­آید، و در واقع این حالات به خودی خود مشکل ساز نیستند و این قضاوت هاست که مشکل ایجتد می کند.(  بارلو،  1991.م ) ؛ ( بورکوک و شارپلس، 2004.م).

هدف آموزش تفکر ذهن آگاهی، مانند شناخت درمانی سنتی، تغییر محتوای افکار نیست، بلکه هدف ایجاد یک نگرش یا رابطه متفاوت با افکار ،احساسات و عواطف است که شامل حفظ توجه کامل و لحظه به لحظه و نیز داشتن نگرش همراه با پذیرش و به دور از قضاوت است ( ولز ، 2002 .م). بائر  و کریتمیر  (2006 .م) در مطالعه­ای نشان دادند که نگرش بدون قضاوت به تجارب با میزان کمتر پریشانی روان­شناختی و مشکلات تنظیم هیجان و افزایش هوش هیجانی همراه است. تعاریف مختلف از ذهن آگاهی، سه ویژگی اساسی را منعکس می کنند.

الف) توجه و آگاهی متمرکز بر زمان حال

ب) قصد یا هدفمندی که مؤلفه انگیزشی را به توجه و رفتار شخص اضافه می­کند.

ج) نگرش، که نحوه توجه کردن فرد را نشان می­دهد یا وضعیتی که شخص در هنگام توجه کردن دارد. نظیر: علاقه، کنجکاوی، عدم قضاوت، پذیرش و پاسخ دهنده بودن ( باباپور، پورشریفی، هاشمی و احمدی، 1391). با به کارگیری کارکردهای عالی ذهن از جمله، توجه، آگاهی، نگرش مهربانانه و کنجکاوی، ذهن­آگاهی می­تواند به طور مؤثر بر واکنش­های هیجانی از طریق بازداری قشری سیستم لیمبیک کنترل اعمال نماید( کابات زین، 2003.م ). بنابراین افرادی که سطوح بالاتر ذهن آگاهی را نشان می­دهند؛ تفکرات خودآیند منفی کمتری نشان می­دهند و می­توانند خود را از این تفکرات رها کنند (باباپور و همکاران، 1391).

2-1-2-1-درمان های مبتنی بر ذهن آگاهی

کاربرد مداخلات مبتنی بر ذهن آگاهی در حال رشد و گسترش هستند (امیدی و محمدخانی، 1387). اگرچه این نوع درمان در روان­شناسی غرب تازگی دارد، اما بیشتر آن­ها از تمرینات مراقبه آئین بودا نشأت گرفته­اند که از حدود دوهزاروپانصد سال پیش شروع شده­است (کابات زین،1990 .م). در سال­های اخیر، علاقه روزافزونی به استفاده از چنین رویکردهایی در درمان انواع اختلالات روان­شناختی، روان­پزشکی، جسمانی و کاهش استرس در افراد سالم به وجود آمده است ( چیسا و مالینوسکی، 2011 .م).

این مداخلات شامل روش­های بسیاری برای آموزش آگاهی به شیوه ذهن آگاهانه است. بعضی از این روش­ها شامل تمرین­های مراقبه رسمی است که در آن شرکت­کنندگان توجه خود را به شیوه خاصی هدایت می­کنند. روش­های دیگر کوتاه­تر و یا غیررسمی هستند و بر ذهن آگاهی در زندگی روزمره تأکید دارند ( بائر و کریستیمر، 2006 .م). در این تمرینات افراد ترغیب می¬شوند تا به تجربیات درونی خود در هر لحظه همچون احساسات جسمی، افکار و احساسات عاطفی خود توجه کنند (  لینهان ، 1993.م).

در تمرینات ذهن آگاهی، افراد آموزش می­بینند تا بر فعالیت­های خود نظیر پیاده­روری و تنفس تمرکز کنند و در هر لحظه از احوال خود آگاهی داشته باشند و هرگاه هیجانات، احساسات یا شناخت­ها پردازش می­شوند، بدون قضاوت آن­ها را مشاهده کنند (امیدی و محمدخانی، 1387)

درمان­های مبتنی بر ذهن آگاهی، خود تنظیمی و کنارآمدن سازگارانه را افزایش می­دهد، اجتناب تجربه­ای را کاهش می­دهد و آگاهی، فهم و تنظیم هیجان را نیز بهبود می­بخشد (  ری و کریگی، 2008 .م). بررسی تحقیقات مختلف نشان می­دهد که ذهن آگاهی و درمان­های برگرفته از آن در حوزه­های مختلف اثرات مطلوبی داشته است. این درمان­ها که موج سوم رفتار درمانی هستند، عبارتند از: برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی، رفتار درمانی دیالکتیک، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و شناخت­درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی.

2-1-2-1-1-برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی

برنامه کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی نخستین بار توسط کابات زین برای گروه وسیعی از افراد مبتلا به اختلالات مرتبط با استرس و درد مزمن طراحی شده است ( کابات زین، 2003 .م). اثربخشی ( MBSR ) در چندین شرایط پزشکی شامل درد مزمن (کابات زین، 1982)، ناراحتی­های روان­شناختی همراه با سرطان (  کارلسون و گارلند، 2005.م )، (شاپیرو، 2002.م) ،  اختلال­های خوردن ( کریستلر ، بائر و کولین- ولور، 2006 .م) ، و اختلال اضطراب ( میلر، فلچرو کابات زین، 1994 .م) به اثبات رسیده است. به طور خلاصه ( MBSR ) در کاهش ناراحتی همراه با انواع شرایط جسمی و روان­شناختی مؤثر است ( ری و کریگی، 2008 .م).

2-1-2-1-2-رفتار درمانی دیالکتیک

رفتار درمانی دیالکتیک رویکرد درمانی است که توسط مارشال لینهان (1993 .م) برای درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که به طور مکرر خودکشی می­کنند. این روش بر سه پایه رفتارگرایی، فلسفه دیالکتیکال و آیین ذن استوار است ( هایز، فولتو لینهان، 2004 .م). این شیوه درمانی برای افرادی که قصد کنترل هیجان­های آشفته­ساز را دارند، بسیار مؤثر است ( مک کی، وود و برنتلی، 1391). در این درمان بر مهارت­آموزی، پذیرش و اعتبار بخشی هیجانات تأکید شده است ( لینهان، 1993.م). آموزش ذهن آگاهی جزء محوری رفتار درمانی دیالکتیک است (  لینهان، 1993.م). پژوهش­ها نشان می­دهند که رفتار درمانی دیالکتیک به تقویت توانمندی افراد برای برخورد درست با ناراحتی می پردازد، تا از دست دادن کنترل  یا دست زدن به رفتارهای مخرب جلوگیری کند (  مک کی و همکاران، 1391). در (DBT )، تمرینات بسیاری برای حضور ذهن به صورت گروهی و هفتگی در طول یک سال به مراجعان آموزش داده می­شود تا آن­ها به انتخاب خود به این روش­ها بپردازند. این مهارت­ها شامل اثربخشی در روابط بین فردی، تنظیم هیجان و تحمل فشار و ناراحتی است (  امیدی و محمدخانی، 1387).

 

2-1-2-1-3-درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد

درمان مبتنی بر پذیرش و  تعهد توسط استیون هیز (1987.م) مطرح شد. هدف این درمان کمک به مراجع برای ایجاد یک زندگی غنی، کامل و معنادار در عین پذیرش رنجی که زندگی ناگزیر با خود دارد. این شیوۀ درمان ریشه در فلسفه زمینه­گرایی عملکردی دارد. در تمام اشکال زمینه­گرایی کل رویداد اهمیت دارد و یک عمل به تنهایی و جدا از زمینه به عنوان یک رویداد روان­شناختی نیست. (ACT)  نیز درمانی زمینه­گرا است یعنی به جای اینکه بر کاهش نشانه تأکید شود، زمینه­ای که این نشانه (فکر مزاحم یا اضطراب) در آن رخ می دهد، تغییر داده می­شود و سپس به مراجع کمک می­شود به گونه­ای عمل کند که با ارزش­هایش منطبق­تر باشد و هدف اصلی آن ایجاد انعطاف پذیری روان­شناختی است ( ایزدی و عابدی، 1392). این رویکرد تغییر کارکرد افکار و احساسات را به جای تغییر شکل، محتوا یا فراوانی آنها می­پذیرد. (  هیز، لوما، بوند، ماسودا و لیلیس، 2006.م). اگرچه در ( ACT ) روش­های درمانی بر حسب حضور ذهن توصیف نمی­شوند، اما راهبردهایی مطرح است که شامل رویکردهای حضور ذهن هستند (  امیدی و محمدخانی ، 1387).

2-1-2-1-4-شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی

این درمان؛ تلفیقی از درمان­شناختی و درمان رفتاری با آموزه­های مکتب بودایی است. این درمان از یک دورۀ درمانی هشت جلسه­ای تشکیل شده که دارای محتوای منظم هستند. سگال، ویلیامز و تیزدل (2002.م) جلسات هشت هفته­ای را برای بیمارانی مطرح کردند که سابقه سه دوره یا بیشتر، از دوره­های مکرر افسردگی بودند. (MBCT) به عنوان یک شیوۀ درمانی در روان­پزشکی جهت کنترل و پیشگیری از عود افسردگی در گروه­های سنی مختلف به کار رفته است و از طریق تغییر شیوه دیدگاه و پاسخگویی افراد به افکار خودآیند، احساسات عاطفی و احساسات جسمی به جلوگیری از عود افسردگی کمک  می­کند (سگال و همکاران، 2002.م )؛ (کنگ، اسموسکی و روبینز ،2011 .م). این درمان عمدتاً بر اساس برنامه ( MBSR ) است و عناصر درمان شناختی را نیز در بر می­گیرد (امیدی و محمدخانی، 1387). MBSR) ) ساختار، محتوا و سبک آموزش و ( (CBT) ) برخی از مؤلفه­ها و محتوای فرآیند آموزش در (MBCT) را  دربرمی­گیرند. ( کرین ،2009 .م). (MBCT) ) جنبه­هایی از (CBT) که با انفصال و عدم قضاوت درباره افکار منفی، جمله­هایی شبیه «افکار حقایق نیستند» و«من افکارم نیستم» را در برمی­گیرد. سایر جنبه­های ( (CBT) ) شامل تمرین ارتباط بین افکار و احساسات است ( ری و کریگی، 2008. .م).

در سال­های اخیر، تغییر آگاهی و رابطه جدید با افکار بیشتر از تغییر آن­ها مورد توجه قرار گرفته است. ( (MBCT) ) شیوه متفاوتی از مواجه با هیجانات و پریشانی ها ارائه می­دهد، عدم رابطه با تفکر منفی باعث می­شود که فرد درگیر نشخوارهای ذهنی نشود ( ماک، 2006.م).  شناخت­درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی با شناخت­درمانی سنتی متفاوت است، چرا که هدف آن تغییر خلق منفی یا محتوای افکار نمی باشد (بائر، 2003.م). هدف دور شدن از تمرکز بر تغییر محتوای افکار منفی در شناخت درمانی و حرکت به سمت توجه به شیوه­ای که همه تجربیات حسی پردازش شود، تفاوت آن­ها است  ( سگال و همکاران، 2002.م).

در (MBCT) بر تغییر آگاهی از افکار و احساسات و ایجاد ارتباط متفاوت با آن­ها، نظیر دیدن افکار و احساسات به عنوان حوادث گذرا در ذهن به جای شناسایی آنها به عنوان واقعیت، تأکید می­شود. این درمان به افراد مهارت­هایی را می­آموزد تا بتوانند از الگوهای شناختی روزمره مختل کننده به خصوص الگوهای فکری نشخوار مرتبط با افسردگی به عنوان شیوه­ای برای کاهش خطر بازگشت و عود افسردگی در آینده فاصله بگیرند (سگال، تیزدل و ویلیامز، 2004.م). (MBCT) این شیوه تکنیک­های مراقبه را برای کمک به افراد به کارمی­گیرد تا از تجاربشان در لحظه حال آگاه­تر شوند و متوجه زمانی باشند که خلق­شان شروع به پایین آمدن می کند. از این طریق ارتباط بین خلق منفی و افکار منفی فراخوانده شده توسط آن شکسته می­شود و یاد می­گیرند در زمان پایین آمدن خلق خود، چطور از خود مراقبت کنند (  ویلیامز، 2002.م) و (کویکن، کرین و ویلیامز، 2012.م). بنابراین تمرکز بر آگاهی بیشتر افراد از افکار و احساسات­شان است. در واقع افراد از طریق این درمان یاد می­گیرند، به جای آنکه افکار خود را جنبه­هایی از خویشتن یا انعکاسی از واقعیت ببینند، آن­ها را به عنوان حوادث ذهنی در نظر بگیرند ( تیزدل و همکاران، 2000.م). این رویکرد به افراد می­آموزد تا از درگیر شدن با افکار عادتی خود رها شوند (  مارک، ویلیامز، راسل و راسل، 2008.م)  و اجازه دهند افکار و احساسات بیایند و بروند بدون اینکه با آن­ها درگیر شوند و سعی کنند آنها را از خود دور کنند و در لحظه حال بمانند، بدون اینکه در باره گذشته نشخوار کنند و یا درباره آینده نگران باشند (کویکن و همکاران، 2012.م )؛ (ویلیامز،2002.م) و به تجربیات درونی خود در هر لحظه همچون افکار و احساسات­شان توجه کنند (امیدی و محمدخانی، 1387). ذهن آگاهی به افراد می­آموزد از افکار عبور کنند، بدون اینکه در مورد آن­ها قضاوتی کنند ( بیشاپ، لو، شاپیرو، کارلسون، اندرسون و کورمودی،2004.م). در نتیجه؛ از طریق تنظیم هیجانی، نشخوار ذهنی افراد مبتلا به افسردگی را کاهش می­دهد ( فیلیپات،2004 .م).

تاکنون پژوهش های زیادی اثربخشی آموزش ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی و کاهش معنادار میزان عود را در بیماران افسرده نشان داده­اند )تیزدل و همکاران،2000.م)؛ (سگال و همکاران، 2002.م)؛  (ماو تیزدل، 2004.م). پیت و هوگارد (2011.م) نشان دادند که ( (MBCT) ( 44 % ) میزان عود بیماری را در افراد با سابقه سه دوره یا بیشتر افسردگی کاهش می­دهد. هر چند این رویکرد برای جلوگیری از عود در بیماران افسرده که در دوره بهبودی نسبی به سر می­برند، ساخته شده، با این حال پژوهش­هایی اثر بخشی آن را در اختلالات دیگر مانند اختلالات خوردن، اختلال استرس پس از آسیب، اختلال دو قطبی، اختلال افسرده خویی و اختلالات اضطرابی تأیید کرده­اند ( فیناکن و مرکر،2003.م )؛  (هیز، 2002 .م). همچنین اثربخشی این درمان، در اختلالاتی نظیر دردهای مزمن (کابات زین،1990.م)، افسردگی (تیزدل و همکاران، 2000.م)، اختلالات وسواسی (سجادیان،1386)، درمان مشکلات اضطرابی و خلقی (هافمن و همکاران،  2010.م )؛ (نزو و همکاران، 1998.م) و کاهش قابل توجه علایم افسردگی و اضطراب و بهبود کیفیت زندگی ( گودفرین و هرینگین،2010.م) ؛ (چیسا و سرتی،2011 .م) به اثبات رسیده است.

 

[1] Forced vital capacity

[2] Peak expiratory flow

[3] hyperinflamation

[4] Forced expiratory volume in 1 second

[5] Oral corticosteroids

[6] plethysmography

[7] Radioallergosorbent test

[8] shadowing

[9] .Bear

[10] Crane

[11] .Nezu

[12] Trunzo

[13] Mc Clure

[14] Chiesa & Malinowski

[15] Goleman

[16] Hayes, Bissett, Korn, Zettle, Rosenfard, Cooper & Grundt

[17] Barlow

[18] Borkovec & Sharpless

[19] Mindfulness-Based Intervention(MBI)

[20] Krietemeyer

[21] Avoid experience

[22] Ree & Craigi

[23] Dialectical Behavior Therapy(DBT)

[24] Acceptance and Commitment Therapy(ACT)

[25] Carlson & Garland

[26]Quillian-Wolever

[27]Miller, Fletcher

[28] Hayes & Follette

[29] Overwhelming emotion

[30] McKey, Wood & Brantley

[31] Hayes, Luoma, Bond, Masuda,& Lillis

[32] Keng, Smoski & Robins

[33] Crane

[34] Mace

[35] Kuyken

[36] Russell  & Russell

[37] Bishop

[38] Carlson, Anderson & Carmody

[39] Philippot

[40] Ma

[41] Piet, & Hougaard

[42] Finucane,& Mercer

[43] Godfrin & Heeringen

[44] Chiesa & Serretti