دانلود پایان نامه روانشناسی با موضوع درمان دارویی وسواس

براساس مدل عصبی- زیستی، مبتلایان به اختلال وسواس فکری و عملی  فعالیت سروتونینی پایینی دارند.  همچنین درقسمت‌های قشرپیشانی مغز و هسته‌های قاعده ای، کاهش فعالیت رانشان می‌دهند. منطبق بر این سبب شناسی، درمان متمرکز بر بی نظمی‌انتقال دهنده عصبی سروتونین می‌باشد و در این رابطه عمدتا” ازداروهایی استفاده می‌شود که باعث تنظیم سروتونین می‌گردند(دیوو- گیس[۱]، ۱۹۹۳؛ به نقل ازفرنام، ایمانی، علیلووبخشی پور، ۱۳۸۸).

 

برپایه نقش بارز میانجی‌های عصبی دربروز بیماری، داروهای مؤثر برسیستم سروتونین ازجایگاه خوبی در درمان وکاهش علائم بیماری OCD برخوردارند(قریشی زاده وفرنام، ۱۳۸۸).  تحقیقات نشان داده است که مواد دارویی مانند مهارکننده‌های بازجذب سروتونین[۲] (SRIS)ومهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین(SSRIS)، بازجذب سروتونین را درمغزکاهش داده یابلوکه می‌کنند. به همین دلیل این داروها، مرجح ومؤثرترین درمان‌های دارویی دردسترس برای اختلال وسواس فکری و عملی  هستند(فوستروایسلر، ۲۰۰۱).

 

 

یکی ازویژگی‌های درمان دارویی  OCDنسبت به درمان‌های دیگر این است که درمان دارویی بااستفاده از داروهای SSRI و SRIبرکاهش علائم افسردگی بیماران وسواسی هم مؤثراست(فوستروایسلر، ۲۰۰۱). براین اساس همه داروهای ضدافسردگی که بردرمان وسواس نیزتأثیرمثبت دارند، روی سامانه سروتونین اثر می‌گذارند(میرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲).  ودرمیان مجموعه‌ی (SRIS)و(SSRIS) بیشترین تحقیقات بر روی کلومی‌پرامین، فلوکستین و فلووکسامین انجام شده است(وان بالکوم [۳]وهمکاران، ۱۹۹۴؛آبرامویتز[۴]، ۱۹۹۷؛ به نقل ازفرنام، ایمانی، علیلووبخشی پور، ۱۳۸۸).

 

 

کلومی‌پرامین[۵]:

 

کلومی‌پرامین نخستین دارویی بود که برای درمان اختلال وسواس فکری و عملی مؤثرشناخته شد. آثارضدوسواس این دارو اولین بار توسط فرناندز[۶] ولوپز- ایبور[۷] درسال ۱۹۶۷مشاهده گردید(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲). قبل ازکشف داروهای مهارکننده اختصاصی بازجذب سروتونین، کلومی‌پرامین تنها داروی سروتونرژیک سه حلقه‌ای بود که برای درمان اختلال وسواس فکری و عملی به کارمی‌رفت(پورافکاری، نابدل وداداش زاده، ۱۳۸۲).  مارکس[۸] وهمکاران، ۱۹۸۰، تأثیر کلومی‌پرامین را به علت خاصیت ضدافسردگی آن دانسته وبامطالعه اثرات آن، کاهش علائم وسواسی راتنها دربیمارانی گزارش نمودندکه دارای علائم واضح افسردگی بودند(شیرازی، ۱۳۷۳).  درحالی که مطابق پژوهش‌هایی دیگر، تأثیرکلومی‌پرامین، فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین و سرترالین برای درمان علائم وسواس فکری و عملی غیروابسته به خواص ضدافسردگی شان گزارش شده است(شعبانی، قریشی وموسوی نسب، ۱۳۸۸).  سوکمن[۹] وسولیوم[۱۰] نشان دادندکه کلومی‌پرامین تنها درکاهش افکاروسواسی مؤثراست واثری براعمال وسواسی ندارد. آسبرگ[۱۱]، تورن[۱۲] وبرتیلسن[۱۳]، ۱۹۸۲، برگشت علائم را بعد از قطع کلومی‌پرامین گزارش کردند. باتوجه به غیراختصاصی بودن اثرکلومی‌پرامین وعوارض ناشی ازآن وعدم توانایی درکنترل کلیه علائم وعود بیماری دراغلب مواردبعدازقطع دارو، پژوهشگران داروی مؤثرتری را در درمان بیماران وسواس فکری – عملی  به کارگرفته‌اند(شیرازی، ۱۳۷۳).

 

۲-۲-۱-۴-۱ مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین(SSRIS)

 

SSRIS داروهایی هستندکه بامهارجذب مجدد سروتونین درپیش سیناپس‌ها باعث افزایش سروتونین می‌شوند(شیرازی، ۱۳۷۳).  هرچندSSRIS با بی قراری،  سردرد، بی خوابی، تهوع، اسهال واضطراب همراه هستند، این اثرات نامطلوب، غالبا”موقتی بوده ومعمولا” کمتر ازاثرات جانبی سه حلقه‌ای‌ها نظیر کلومی‌پرامین موجب ناراحتی می‌شوند(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸).

 

۱- فلوکستین

 

نخستین SSRI به نام فلوکستین وبانام تجاری پروزاک[۱۴] ازسال ۱۹۹۸ به شکل گسترده‌ای در درمان بیماری افسردگی به کار رفته است.  این دارو مؤثرترین داروی SSRI دردرمان اختلال وسواس فکری و عملی است(شیرازی، ۱۳۷۳).  این دارو به شکل خوراکی تجویز می‌شود واز دستگاه گوارش به راحتی جذب می‌شود(ماریزیتی[۱۵] وهولندر[۱۶]، ۱۹۹۲؛ به نقل ازمیرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲).

 

این دارو باتوجه به اینکه بر روی نوراپی نفرین ودوپامین مؤثرنیست، آگونیست[۱۷] وآنتاگونیست[۱۸] نوراپی نفرین یا دوپامین نیست وخاصیت آنتی کولینرژیکی[۱۹] وآنتی هیستامینیکی[۲۰] وآنتی آلفا آدرنرژیکی[۲۱] آن ناچیزاست وعوارض جانبی کمی‌دارد. عوارض شایع آن دردستگاه گوارش به شکل اسهال، استفراغ و بی‌اشتهایی بوده ودردستگاه عصبی مرکزی به صورت سردرد، بی خوابی، اضطراب، لرزش وخواب آلودگی است. به ندرت کاهش وزن وتعریق زیاد نیزدیده می‌شود. دربیماران قلبی به راحتی قابل تحمل واقدام به خودکشی بامقادیر معمولی ناممکن است(شیرازی، ۱۳۷۳).

 

قدرت اثرخوب، قیمت مناسب، عوارض جانبی‌اندک وقابل تحمل بودن، ازمزایای این دارو به شمار می‌رود. براساس مطالعات متعدد، اثراین دارو در درمان اختلالات وسواسی تأیید شده واثر آن به وضوح بیشتر ازدارونما وتقریبا” معادل کلومی‌پرامین گزارش شده است(به نقل ازقریشی زاده وفرنام، ۱۳۸۴). همچنین تأثیر فلووکستین به همراه فلووکسامین در درمان اختلال وسواس فکری و عملی  دراغلب تحقیقات به اثبات رسیده است به طوری که برخی ازتحقیقات، اثردو داروی فلوکستین وفلووکسامین را برابر باکلومی‌پرامین دانسته‌اند(گودمن[۲۲] وپریس[۲۳]، ۱۹۹۱؛ به نقل ازفرنام، ایمانی، علیلووبخشی پور، ۱۳۸۸).

 

مطابق بعضی پژوهش ها، علی رغم اثردرمانی فلوکستین درمهارعلائم مربوط به اختلالات وسواس فکری و عملی، اثراین دارو درتمام زیرگروه‌های وسواس یکسان نیست. یک مطالعه نشان دادکه تأثیر درمانی فلوکستین درمهار اختلالات افکاروسواسی ووسواس شستشومطلوب است(۰۰۱/۰ P<)، ولی تأثیر چندانی در وسواس وارسی ندارد. مطابق این پژوهش می‌توان نتیجه گرفت که فلوکستین دردرمان اختلالات وسواس فکری و عملی تأثیر درمانی خوبی دارد واثر آن درتخفیف علائم وسواس فکری وشستشو اختصاصی‌تر است(قریشی زاده وفرنام، ۱۳۸۴).

 

۲- سرترالین:

 

تنها داروی SSRI که میزان بهبودی حاصله ازآن رابطه مشخصی بامقدارمصرف ندارد، سرترالین است. مقادیر۵۰و۲۰۰میلی گرم در روز، هردو مؤثربوده‌اند. احتمالا” سرترالین بین سایرSSRIS ازاین جهت منحصربه فرد می‌باشد(هرچندفلوکستین هم ممکن است اینگونه باشد).  درمقایسه کاهش علائم وسواس فکری و  عملی  سرترالین نسبت به کلومی‌پرامین برتری داشته است وتحمل دارویی درآن بیشتر است. همچنین دربعضی ازپژوهش‌ها، اثرات ضدافسردگی آن بر دزی پرامین نیز برتری داشته است(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).  این دارو بانام تجاری زلوفت[۲۴] درمقایسه با دارونما در درمان وسواس برتری نشان داده است. عوارض جانبی آن شامل تهوع(۳۰%)، بی خوابی(۲۶%)، اختلال گوارشی(۲۱%) و ناتوانی درانزال(۱۹%)،  می‌باشد. در بررسی اثر طولانی مدت سرترالین دریک دوره پیگیری یک ساله، بیماران در طی زمان بهبودی نشان دادند. عوارض جانبی نیز درطی دوره درمانی کاهش یافت(زوهر، ساسن[۲۵]، چپرا[۲۶]، آمیتال[۲۷]وآیانکو[۲۸]، ۲۰۰۰).

 

۳- فلووکسامین:

 

این دارو بانام تجاری لواکس[۲۹] اولین داروی گروه SSRI است که اثربخشی آن دراختلال وسواس فکری و عملی  موردتحقیق قرارگرفته است. چندمطالعه که این دارو را با دارونما مقایسه کرده، مؤثربودن آن را برای درمان OCDنشان داده است. این دارو در مقایسه با دارونما، برتری داشته است(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲). متابولیسم این دارو کبدی ودفع دارو ازطریق ادرار است. سردرد، سرگیجه، تهوع وطپش قلب ازعوارض جانبی آن است(حشمتی و اسدی نوقابی، ۱۳۸۶).

 

۴- پاروکستین:

 

پاروکستین بانام تجاری پاکسیل[۳۰]، هم درمطالعاتی که مقادیر ثابت دارو را به کار برده‌اند وهم درمطالعات با مقادیر قابل تغییربه اثبات رسیده است. مطالعات نشان داده است که این دارو نیز مثل سایر داروهای ضدوسواس روی هر دو جزءOCD مؤثراست. مقایسه اثرات درمانی پاروکستین وکلومی‌پرامین تفاوتی را نشان نداد، ولی پاروکستین برای درمان علائم افسردگی برکلومی‌پرامین برتری داشته است(مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).  این دارو متابولیسم کبدی دارد وعصبانیت، سردرد، تهوع ویبوست ازجمله عوارض آن می‌باشد(حشمتی واسدی نوقابی، ۱۳۸۶).

 

۵- سیتالوپرام:

 

مطالعات اولیه حاکی از تأثیر سیتالوپرام در درمان اختلال وسواس فکری و  عملی  است.  دراینجا نیزمقایسه با دارونما اثرات درمانی این دارو روی OCD راتأیید کرده است(زوهر، ساسن، چپرا، آمیتال وآیانکو، ۲۰۰۰). عوارض جانبی این دارو ازجمله شامل سردرد، سرگیجه، کابوس، تشنج، طپش قلب، تهوع و تنگی نفس می‌باشد(حشمتی واسدی نوقابی، ۱۳۸۶).

 

باورکلی این است که فرضیه سروتونین به تنهایی وبدون دخالت سایرپیام رسان‌های عصبی، پاسخگوی تمام جوانب این اختلال نیست ونبود تعادل میان پیام رسان‌های عصبی به ویژه سروتونین، نوراپی نفرین ودوپامین درشکل گیری نشانه‌های وسواس فکری و  عملی  دخالت دارند. بهبودبالینی معنی دار با درمان‌های داروهای فزاینده سروتونینی دراین بیماران که همزمان اختلال تیک نیزداشته‌اند، ۲۱%بوده است، درحالی که میزان بهبودی بیماران بدون اختلال تیک باهمان داروها ۵۲% بوده است. این نتیجه می‌تواند بیانگراین نکته باشدکه حداقل درزیرگروه خاصی ازبیماران دارای اختلال وسواس فکری و عملی ، اختلال عملکرد همزمان درسامانه‌های سروتونینی و دوپامینی وجود دارد(لوپاتکا[۳۱] و راچمن[۳۲]، ۱۹۹۵؛ به نقل ازمیرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲). داروهای ضدپسیکوزبه شکل تک درمانی دراختلال وسواس فکری و  عملی  استفاده نمی‌شوند. ولی به شکل مکمل درمانی دراین بیماران سودمندگزارش می‌شوند. بررسی‌ها نشان داده‌اندکه تجویز توام داروهای ضدپسیکوز با داروهای مؤثر بر بازجذب سروتونین راهکاری مؤثردربیمارانی است که علاوه براختلال وسواس فکری و عملی  مبتلا به اختلال تیک هستند(میرسپاسی وسالیانی، ۱۳۸۲).

 

جدول (۲-۱) فوایدومضرات SRISو SSRIS در درمانOCD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نام داروفوایدمضراتمیزان مصرف آغازین ومیزان افزایش دارو به منظور افزایش اثرات بعدی آن(میلی گرم)میزان مصرف 

 

(میلی گرم)

حداکثر میزان مصرف دارو
(میلی گرم)
کلومی‌پرامیناحتمالا” بیشترین بهره دهی درمانی، مقرون به صرفه، اثرتسکینی آن می‌تواند به اختلال خواب کمک کند. سالم ترینSRI درضمن شیردهیسمی‌بودن در دوز بالا، بیشترین میزان تداخل دارویی وعوارض جانبی گزارش شده، خطر برای رشد نوزاد در دوره بارداری۲۵- ۱۰۲۵۰- ۱۰۰۲۵۰
فلوکستیننیمه عمر مفید هنگام مصرف متناوب دارو، کمترین خطرسندرم قطع دارو، تأیید بی خطر بودن دارو دردوره بارداری، بی خطربودن نسبی در دوزبالااجتناب ازخوردن دارو درزمان شیردهی، بروز دیرتراثرات دارو، تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی۲۰۶۰- ۴۰۸۰
پاروکستینبی خطر بودن نسبی در دوز بالاتداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی، بالاترین میزان سندرم قطع دارو۲۰- ۱۰۵۰۶۰
فلووکسامینبی خطر بودن نسبی در دوز بالاتداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی۵۰۲۰۰۳۰۰
سرترالینبی خطر بودن نسبی در دوز بالا، وجودشواهدی دال بربی خطربودن درزمان شیردهیتداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی۵۰۱۵۰۲۲۵
سیتالوپرامبی خطر بودن نسبی در دوز بالا، عدم تداخل دارویی____________۲۰۶۰- ۴۰۶۰

)اقتباس ازمیخائیل مک دونا، ۲۰۰۳، ص۲۹۴)

 

 

 

۲-۲-۱-۴-۲ سایر داروها

 

در درمان دارویی اختلال، لازم است قبل ازقضاوت درمورد مقاوم بودن بیماری، درمان اولیه بایکی ازداروهای خط اول یعنی کلومی‌ پرامین یایک SSRI، برای مدت کافی وبادوز کافی ادامه یابد ولی علی رغم این تدابیراگر درمان باکلومی‌پرامین یایک SSRI ناموفق باشد، بسیاری ازدرمانگران داروی اول را با لیتیوم[۳۳]، والپروات سدیم[۳۴] یاکاربامازپین[۳۵] تقویت می‌کنند. ازآن جاکه بعضی ازبیماران مقاوم به درمان ممکن است به اضافه کردن لیتیوم پاسخ دهند، می‌توان درصورت لزوم این ترکیب را امتحان نمود. از داروهای دیگر، ونلافکسین[۳۶] ومهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIS)بخصوص فنلزین[۳۷] را می‌توان نام برد. مطالعات اولیه اثرات ضدوسواسی MAOIS راتأیید نکرده بودند، اماپس ازآن مطالعه‌ای برروی فنلزین، اثرضدوسواسی معادل کلومی‌پرامین گزارش نمود. بنابراین امتحان MAOIS دربیماران مقاوم به خصوص آنهایی که افسردگی باتابلو غیرمعمول[۳۸] ویااختلال هراس هم دارند، جایزاست . احتیاط فراوان و درنظرگرفتن یک فاصله، برای جلوگیری ازتداخل دارویی بالقوه خطرناک، درهنگام تبدیل SSRIS به  MAOIS ضرورت دارد. داروهای دیگری که در درمان بیماران مقاوم موردمطالعه قرارگرفته‌اند، مشتمل بر باسپیرون[۳۹]، ۵- هیدروکسی‌تریپتامین[۴۰]، ال تریپتوفان[۴۱] وکلونازپام می‌باشند. نتایج ضدونقیضی درمورد کلونازپام، بنزودیازپینی[۴۲] که دارای اثراتی روی سیستم سرتونرژیک است، وجود دارد، برخی گزارشات حاکی ازمفید بودن احتمالی این دارو می‌باشد(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸؛ مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).

 

سایر درمانها

 

علاوه برروش درمان دارویی در رویکرد عصبی –  زیستی، درمان باتشنج الکتریکی[۴۳] (ECT) وجراحی مغز ازگزینه‌های انتخابی دیگر است، که درمواردی که بیمار نسبت به درمان بسیارمقاوم است، مورد توجه قرار
می‌گیرد. احتمالا” ECTدربیماران وسواس فکری  و  عملی  شدیدا” افسرده ودرمعرض خطرخودکشی مورد استفاده قرارمی‌گیرد. این احتمال نیزوجود داردکه ECT مقاومت را برطرف کرده وموجب شود داروهای ضدوسواس دوباره اثربخشی خود را به دست آورند. وهنگامی‌که تمام درمان‌های دیگر با شکست مواجه شود، روش‌های جراحی مثل سینگولاتومی‌مورد توجه قرارمی‌گیرد. مطالعات پیگیری حاکی ازاین است که ۴۰تا۶۰ درصد بیماران مقاوم به درمان به صورت کامل یا نسبی ازدرمان جراحی سودمی‌برند. شایع ترین عارضه جراحی روانی پیدایش تشنج است که تقریبا” همیشه بافنی توئین[۴۴] کنترل می‌شود. بعضی ازبیماران که به جراحی روانی به تنهایی پاسخ نداده‌اند، پس ازجراحی روانی به درمان دارویی یا رفتار درمانی پاسخ می‌دهند(سادوک وسادوک، ۱۳۸۸، مونتگمری وزوهر، ۱۳۸۲).

 

[۱] -Deveaugh-Geiss

 

[۲] -Serotonin Reuptake Inhibitors(SRIs)

 

[۳] – Van Balkom

 

[۴] – Abramwitz

 

[۵] – clomipramine

 

[۶] – Fernandez

 

[۷] – Lopez-ibor

 

[۸] – Marks

 

[۹] – Sookman

 

[۱۰] – Solyom

 

[۱۱] – Asberg

 

[۱۲] – Thoren

 

[۱۳] – Bertilssen

 

[۱۴] – Prozac

 

[۱۵] – Marazzity

 

[۱۶] – Hollander

 

[۱۷] – agonist

 

[۱۸] – antagonist

 

[۱۹] – anticholynergic

 

[۲۰] – antihystamine

 

[۲۱] – antialfa adernergic

 

[۲۲] – Goodman

 

[۲۳] – Price

 

[۲۴] – zoloft

 

[۲۵] – Sasson

 

[۲۶] – Chopra

 

[۲۷] – Amital

 

[۲۸] – Iancu

 

[۲۹] – Luvox

 

[۳۰] – Paxil

 

[۳۱] – Lopatka

 

[۳۲] – Rachman

 

[۳۳] – lithium

 

[۳۴] – valporate sodium

 

[۳۵] – carbamazepine

 

[۳۶] – venlafaxine

 

[۳۷] – phenelzine

 

[۳۸] – atypical depression

 

[۳۹] – Buspirone

 

[۴۰] – Hydroxytryptamine

 

[۴۱] – L-tryptophan

 

[۴۲] – Benzodiazepine

 

[۴۳] – Electroconvulsive Therapy(ECT)

 

[۴۴] – phenytoin